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【相關知識】癲癇與婦女

發表於 台南市癲癇之友協會

陳滄山醫師

        女性癲癇患者與男性患者比較起來,最大的不同是常要面臨生理期的變化,以及懷孕產後哺乳等問題。因為上述狀況皆有可能產生癲癇發作次數的改變,藥物血清濃度的變化,藥物可能帶來對胎兒的影響,乃至藥物是否會在母乳內以致對嬰兒的可能副作用?本文參照了一些文獻的回顧以及美國神經學院(AAN)對於這些議題所建議的處理準則,提供給讀者做為參考的依據。

         要進入本文的專題之前我們先提出一些問題做思考,包括在生育年齡的癲癇婦女應使用那些抗癲癇藥物?最佳的避孕措施是什麼?是否該服用葉酸(folic acid)?該如何處理荷爾蒙變化引起的癲癇發作?妊娠期中如何監測癲癇藥物的血清濃度?維他命K的角色?產後可否哺乳?以及生產後的抗癲癇藥物劑量該如何調整?以上的疑惑經常困擾著癲癇婦女與家屬,我們將從文章中加以探討。

 

生育年齡的癲癇婦女

         達生育年齡的癲癇女患者有些正計畫懷孕,有些人則採避孕措施。使用荷爾蒙避孕法會受肝臟酵素誘導劑的抗癲癇藥物(魯米諾、癲通、癲能停、primidone)影響,降低了外源性雌激素及黃體素濃度,也增加了類固醇荷爾蒙與球蛋白的接合而減少了自由型荷爾蒙濃度,最後導致避孕效果減弱。研究顯示含有較高效價人工黃體素Levonogestrel容易因服用上述抗癲癇藥物而造成避孕失敗,因此建議混合使用雌激素ethinyl estradiol或mestranol,以減少避孕的失敗。

       至於懷孕時最受關切的就是抗癲癇藥引起胎兒畸形的風險,於是有人渴望改藥,有的人希望減少劑量,甚至最好就是不要服藥。從過去的許多研究報告觀察,癲癇的復發風險在停藥的六個月內是最大的。因此如果與您的醫師討論後決定可以停藥,就必須在計畫懷孕的半年之前施行。也就是停藥後半年以上沒發作再開始懷孕。服用帝拔癲(Valproic acid)及癲通(Carbamazepine)的婦女的確有稍高的風險引起胎兒神經管缺陷,分別是1%及0.5%。而嚴重畸形(結構異常而需外科手術避免死亡或明顯殘障)則發生在正常女性所生的嬰兒中佔2~3%,服用癲癇藥物的女性佔4~6%。越是服用多種抗癲癇藥物或是劑量越高,則畸胎的比率也越增加。所以妊娠時期使用抗癲癇藥的原則是盡量使用單一藥物,且盡可能降低劑量已達到最好的療效。許多人必然很擔心胎兒的健康而希望換用畸性較低的藥,但還是應選用最適合自己癲癇發作型態的藥物治療。因為在妊娠時貿然停換藥有更高的風險增加發作的機率,建議女性病友應與醫師討論,衡量發作對母體及胎兒的傷害以及藥物的致畸風險之間做權衡,取得一個最佳治療計畫。

         婦女的癲癇發作經常受到生理週期的影響。這是因為月經週期中的雌激素會降低發作的門檻,黃體素則會提高發作門檻。受到這二種激素濃度改變的影響,確實使得某些人的發作頻率在週期中有較明顯的變動。針對這個問題醫界仍未能研究證實特別有效的處理方法。目前只有一些小規模,未做對照實驗的研究提供了荷爾蒙補充療法及一種藥物clobazam可稍微減少生理週期變化引起的癲癇發作。大原則仍是要規律服用原有的藥物並且避免過度刺激和疲勞。

         在動物實驗研究模式及人類的研究中,血清和紅血球中的葉酸濃度太低會有流產及畸胎的風險。抗癲癇藥物中的癲能停、癲通及魯米諾皆會妨害葉酸的吸收,因此有充分的科學證據建議癲癇女性在懷孕前就開始補充葉酸。使用的建議劑量從0.4毫克到5毫克/天都有,不過專家的意見建議每天不要低於0.4毫克。

 

妊娠期間和生產後

         接受藥物治療的女性癲癇朋友常常因為擔心藥物對胎兒的副作用而減少藥物導致癲癇發作。如前所述,這段期間仍應規律吃藥,如果要改藥或停藥應該先與醫師討論後在計畫懷孕前就實施。妊娠時抗癲癇藥的血清總濃度通常會略減,但是自由型(未與血中蛋白結合的)濃度大多維持恆定。如果妊娠這一段時間控制的良好,只要在每三個月的初期及最後的四週時檢查藥物血清濃度即可,特別是自由型的濃度。假如這段期間發作增加就得更密集監測濃度以做為調整劑量的依據。

         服用肝臟酵素誘導型抗癲癇藥的女性所生的新生兒亦有維他命K缺乏的情況,以至於凝血功能。這些孕婦的維他命K依賴型的凝血因子也易產生去碳作用,使得胎兒臍帶血含有較多沒有功能的前驅凝血因子(procoagulants)。在妊娠36週之後,每天供給10毫克的維他命K持續到生產時,可以抑制這些無用的凝血因子產生,減少凝血功能的障礙。

         服用抗癲癇藥物的女性在產後原則上是可以哺乳的,因為藥物在乳汁的量是極微的,大多不會對嬰兒產生不良的作用。過去只有一篇報導服用癲能停的婦女哺乳後,嬰孩的血中有較高濃度的變性血紅素(Methemoglobin)。也曾只有一篇文章提到服用帝拔癲的女性哺乳史的小嬰兒有貧血及血小板缺含性紫斑症,其餘並無嬰兒產生肝病變或其他造血功能的障礙報告。嬰兒服用母奶的好處應該是凌駕於藥物於乳汁中所引起的副作用。只要注意嬰兒餵乳後有無嗜睡作用即可。                最後就是關於產後藥物劑量的調整。部分女性在妊娠期因血中藥物濃度下降致發作增加,因而必須增加劑量。生產後由於生理功能恢復成懷孕前的狀況,加上哺乳的考量,如果癲癇控制良好時,可以與您的醫師討論減少劑量。當然監測藥物的血清濃度以及配合臨床發作的控制狀況來調整劑量是最適宜的。

 

結論

         九成以上的癲癇婦女懷孕後都可以有正常的妊娠過程及健康的小孩。女性癲癇病友在進入生育年齡時就可以與神經科及婦產科醫師討論用藥及劑量的調整事宜,也可以諮詢藥物可能的副作用。原則上懷孕後仍應繼續服藥,以單一藥物治療及最低有效劑量達到最好的控制效果。如果有必要停用或更換藥物時,最好在計畫懷孕的六個月前施行。妊娠期間仍應定期監測藥物濃度,即使藥物有稍高的致畸率,但是發生嚴重畸型的比率卻極輕微。妊娠時要定時接受產檢,在第十四到十六週時檢查胎兒球蛋白,十六到二十週時接受詳細超音波檢查以及必要時施行羊膜穿刺,這樣就可以提供胎兒在體內的健康狀況。懷孕前就開始攝取每天至少0.4毫克的葉酸以及降低胎兒神經管缺陷的風險。生產後的哺乳期可注意胎兒在餵食母乳後,是否有鎮靜作用。過去在文獻上僅有極少數病例報告母乳引起嬰兒的血球異常。權衡利害得失,餵食母乳的好處是無庸置疑的。






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