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在原地旋轉的人

發佈日期: 作者: 台南市癲癇之友協會

奇美醫院 林高章醫師

「比起天鵝湖裡舞者曼妙的美姿,她在倒地前的二圈旋轉一點也不遜色」

  在日常生活中多一點觀察就會發覺很多有趣的人、事、物;醫學生涯亦同。這是一個令人印象深刻的例子。它是在奇美醫院遇到的特殊個案。並非個案有特別驚人的發現或學術上的價值,而是它的發生在我與病人之間留下一段茶餘飯後的話題,即使在醫院裡不期而遇,也是彼此莞爾一笑的第一句起頭。
  她是醫院的檢查室技術員,到現在為止我對她名字的複雜性,仍無法拼寫全對,姑且稱呼她「雅玲」吧!
  雅玲最先是因突發倒地,不醒人事,被同事發現,送到急診醫師在初步的診斷為「癲癇」後,理所當然的Call值班醫師。面對每天不下數十次「嗶、嗶」叫聲,有時在半夜都會被叫聲嚇醒。
  如同以往,醫囑寫了「腦部斷層」檢查及生化抽血,對於一個第一次突然莫名其妙的暈倒的病人,除了理學檢查外,心電圖、電解質、血糖測定都是必須的,因為這些數據的高低都會造成「抽搐」現象,而連續性的抽搐,一般才會當成癲癇,意指腦的病變來處理,因為她又是本院員工,唯恐有所誤失,電腦斷層順便檢查。
血液結果回來了,白血球稍為偏高(在發燒、感染或壓力性白血球皆會偏高),其餘生化、血糖、電解質皆正常。
  此時心裡想著,如果腦部斷層又是正常,屆時勞保局(當初未開辦健保)一定又有話說了……你們這些醫師時常浪費醫療資源,胡亂檢查……,在勞保時代這些現象都曾存在。
  只要檢查結果正常,就必須小心被上級單位「核刪」。這種倒果為因的作法,有時對面臨生死交加,急診戰場第一線的醫師,是相當不公平的。他們必須一方面考慮病情的急迫性用藥,一方面又必須考慮到高貴檢查,用藥的被核減的可能。所以有些醫院被逼則變,變則通;報告從來不寫成「正常」,諸如:「表淺性胃炎」、「脂肪肝」、「大腦皮質萎縮」;事實上這一堆新的名詞,緊張的到處又再求醫、服藥……。
  斷層的檢查結果回來了。對於一個三十歲不到的女性,這樣的腦部結果,應屬正常。除了……
  「除了什麼?」病人也醒了,一付惺忪的倦容。
  「在右側頂葉部位,有一奇怪的低密度影像。又不像中風扇狀分佈的樣子,可能……」我也躊躇了,不知道那是什麼?對於這種年紀的人,如果是中風,那就表示是血管炎或其他血舌的異常了,如毛毛樣病(Moya-Moya),一種常患東方女性的先天性血管阻塞,臨床以中風來表現的疾病。動脈撕裂(Dissecting),又必須頸部有受傷的病史……。血管炎(vasculitis),有可能,何況白血球又高……。
  「林醫師,到底是什麼原因?」病人逐漸從倦容中甦醒,代之而起的,是一臉的迷惑!
  嘴角仍有病人發作倒地前,舌頭咬傷流血的殘跡。病人一點也不復記憶。只知道這幾天因為月經來臨造成一點的頭痛及睡眠較差外,並無其它真正的異樣。
  「再做一次斷層檢查,這一次要打藥」,為了讓病灶可顯現更清楚,我建議再做一次電腦斷層附加顯影劑。核子掃瞄儀器(MRI)是次年才購買,在當時並無派上用場,這個檢查,在解剖的探討比電腦斷層更清晰,對有些更小病灶,它都可以一覽無遺。
  第一次結果回來了,果真在右頂葉接近枕葉處,有一不正常顯影的蚯蚓團的物質。動靜脈畸型(Arterio-venous malformation, AVM),是唯一的診斷,急診醫師們也無異議。只是對這裡的病症用如此「抽搐」型態表現出倒不多見。
  而事實上,在這部位的病灶,除了感覺(或者有些病人合併視覺)異常外,並無真正的神經學異常會被發現。
  由於雅玲是以抽搐的方式表現,因此理所當然,對於她發病前、中、後的情況必須做記錄。這就是神經科囉嗦的地方!檢查又耗時、又費力,勞保給付都一樣……。如此的抱怨不知多少次了。再多一次亦何妨!就像有的病人家屬曾說的,她先生一邊手腳不會動,送到診所,醫師一看就向家屬解釋「中風」,請他們馬上轉院。而到院後醫師敲敲打打,問了一大堆,也跟原來醫師講的一樣「中風」。難怪家屬希望醫師趕快治療。不要問東問西。
  雅玲是員工,當然不會這麼說!她也知道詳細的問診絕對是必要的。不但可以詳細了解病程,發作原因,更重要的包括治癒的情況及預後……。
  我也覺得很好奇!便趨前到病床邊再確認發作的情形。
  「我不知道啊!」雅玲說著,「我只覺得一陣暈暈的,有點閃光出現,然後好像覺得東西跳動,天旋地轉……」雅玲只記憶到此。「對啊!好奇怪!她在原地轉了二圈,然後就倒下了,雙手好像握拳……」她同事一邊說,一邊模仿她發作時的樣子,身體微曲,上身前彎,兩直視,雙手抱拳,轉了二圈。或許是本身的表演天份吧!胖胖的身軀在旋轉時重心不穩差點跌倒。看的雅玲本人及在場人員哈哈大笑!
  「才不會那麼難看呢!」如今生病的人,也關心起她發作時的姿態,是美,是醜?一點都不復記憶-當初在急診時的緊急情況,氧氣、鎮定劑及嘴角的滴血……。
  「發作時有沒有眼球上吊?」我為了再求證清楚。一般抽搐的病人,伴隨的症狀,常是眼球上吊,咬舌頭及尿失禁等等神經失控的現象。
  「沒有!」同事補充道:「兩個眼珠,注視著前方,張開著無神的樣子,也沒有眨眼。」短短幾秒鐘,卻能夠觀察如此的細微,不愧是受過專業訓練的護理人員。
  「倒下後呢?」我問,腦中浮起天鵝湖裡舞者跳舞的曼妙姿勢,蹬腳、張手、旋轉,隻眼注視前方……。不同的是,他們必須露出笑容……
  「她兩手還一直抖動,舌頭咬的很緊。」同事說道。雅玲對於整個事件的主角是她,卻由旁人來代口述的情形,也不禁插嘴:「我什麼都不知道。」突然蹦出一句莫名其妙、不著邊際的話。頓時一陣寂靜幾秒鐘……,同事後來把整個發作情形再補述一次,僵直抽痙的時間大概不超過一分鐘。
  「可能要安排血管攝影,然後開刀」,我安慰焦慮不安的她說:「位置長的不錯,應該不會有嚴重後遺症才對!」安慰歸安慰,對病人來說,永遠只有零與一百的輸贏。手術不是成功,就是失敗,沒有中間地帶。
  住院後助理必須再去詳問一遍病史。檢查也都如預期中的安排。病人住院後,也一直未發作。目前除了一些抗癲癇藥物外,並無其他特別治療。而病人是在了解她發作的情況時,才逐漸破涕為笑。
  「林醫師,雅玲的發作很奇怪哩!她倒前前先轉一下才倒下去……」助理疑惑的說著。
  血管攝影也確定是動靜脈畸型,接下來便是開刀了。對於外科手術普遍接受度不高的「下港人」,除非重病非動刀不可,一般是能拖就拖。雅玲的心態也是一樣,錯綜複雜的心境,在頻頻向我詢問時就可看出端倪。
  「林醫師,會不會好?一定要開刀嗎?」
  這段時日我們已成為好朋友了。每次去查房時,我總故意地在床邊轉二圈再問她的情況,助理、護士也都笑得合不攏嘴。這樣做無非是想解除病人焦慮不安、緊張的情緒,尤其是即將面對腦部開刀的大手術。
  我想如果她以前多生一些小病,或許這一次的疾病就不是什麼大問題!偏偏二十多年來,身體一向平安的她,突然聽說腦部血管不正常,又要接受手術,又要服藥二年,又可能會有後遺症……。
  我試著去體會她的心境!說實在的,對我而言,試著去體會病人的心境並不是很容易。醫師不可能都去「品嚐」每種疾病的感覺或痛苦,充其量以自己曾經患過病的心情去體會病人的心境,換言之,如果能夠稍微「感同身受」,那麼對病人的照顧上,絕對是有莫大的幫助。想起自己大學時曾服藥四年的過往經驗,遇到一位改變我一生的恩師,使我對於病人的任何「大驚小怪」的症狀,都不會當成「微不足道」的情況去忽視它。畢竟每個人的忍受能力不同。對我而言微不足道的失眠,可能就是別人苦不堪言的大問題了。所以在查房時,只要時間許可,一般我都會讓病人暢所欲言,抱怨一堆可能永遠也不會好的老病痛。
雅玲最後仍然鼓起勇氣接受了外科手術。主刀大國手,曾經亦在各大醫院當過外科主任,對於這種手術更是得心應手。住院幾天後,經中顱內超音波再評估二側皆正正的情況下,病人出院了。
  當然,她還是在醫院檢查室當技術員。
  在往後回診的二年裡,藥物逐漸減少,而後停止。病人也沒有再發作抽搐、旋轉的現象。
  一如往昔,經醫病的關係,我又認識了一位朋友。而每次的不其而遇,現在換成她先轉二圈,然後自我解嘲地與我閒聊!似乎她已體會出「自娛娛人」的樂趣,且整個人變得幽默得多了。目前她仍愉快的工作著。>
<紙上診療室>
一次的發作稱為抽搐(fit),連續性的抽搐,外加腦部不正常病變,我們稱為癲癇(Epilepsy)由於醫療進步,診斷的技術提昇,目前它已是一種可以根治(curable),甚或控制良好的疾病了。雖然目前分類仍眾多紛歧,但仍以一九八一年世界癲癇聯盟的分類為參考基準。一九八五年及一九八九年衍生的癲癇症狀分類仍不失為輔助參加(如圖)。本病人所表現的,可以歸在第三類,亦可歸在第一類的精神運動發作(Psychomotor seizure)。然而單一症狀發作以旋轉為主,加上兩眼注視前方,倒地後全身性抽搐,有人亦用一獨特性的旋轉發作(rotatory seizure)來命名。為何相同部位卻有不同發作的情形機轉仍然不明,一般認為是與神經傳導的路徑、方向有關。
I局部發作(發作從局部開始)
A.單純性局部發作(意識沒有影響) 10.0%
1. 有動作徵候(好抽動)
2. 有感覺徵候(如皮膚感覺、嗅覺或視覺)
3. 有自律神經徵候
4. 有精神或情緒徵候
B.複合性(複雜性)局部發作(意識有影響) 39.7%
1.以單純性局部發作開始,繼發意識障礙
a. 沒有其他徵候
b. 先發生A項中之1至4之徵候
c. 合併有自動症
2.開始就有意識障礙
a. 沒有合併其他徵候
b. 有合併A項中之1至4
c. 合併自動症
C.局部發作後繼全身發作 21.9%
II全面發作(開始即為兩側對稱性發作) 28.4%
A. 失神發作(absence seizures) 9.9%
B. 肌抽躍性發生(myoclonic seizures) 4.1%
C. 抽躍性發作(clonic seizures)
D. 強直性發作(tonic seizures) 11.3%
E. 強直性抽躍性發作(tonic-clonic seizures)
F. 失張性發作(atonic seizures )

III無法分類之發作(資料不全者) 23.5%
說明:本表所列之百分比乃根據癲癇大師Gastaut報告6,000例資料,約有四分之一的病人無法確定發作型態,而一般人所注意到的大發作(昏倒、全身抽筋)也只33.2%(11.3+21.9),因此仍有很多病人的發作為一般人所忽略,而未能即早就醫檢查病因及藥物治療。
※本表由施醫師“你對癲癇知多少”一書提供






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