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由「周年慶」到「畢業」:談癲癇治療的減停藥

發佈日期: 作者: 台南市癲癇之友協會

成大醫院神經部癲癇科
蔡景仁醫師
2008-12-28
關於癲癇治療的減停藥
    首次到門診的病人,不知道是否還牢記我在當次門診結束前的一段話:「今後我們醫療的目標是在最短的時間內,達到連續兩年完全沒有發作,以後才有希望減停藥。然而要達到這個目標,需要你我兩人共同配合,在這期間絕對不要自行減停藥。此後病人只要整年完全沒有發作,都會安排一次周年慶的活動,這包括抽血檢驗血中藥物濃度和做電圖檢查;至少兩次周年慶之後,就可考慮是否要在醫師的指示下逐漸減藥,直到停藥的畢業的活動。不過在這期間,仍然有一些病人或家屬,卻在短暫的期間內沒有發作時,就自行減停藥而再發,其結果不但因發作引起身體的傷害和心靈的創傷,而且也因而延長繼續治療的期限。相反的,雖然很多病人能夠達到連續至少兩年完全沒有發作的狀況,是值得慶幸的;但也有一些病人或家屬,在達到至少兩年未發作後,甚至長達五年或十年以上,都仍不敢減停藥,而一直持續服藥。
    隨意自行減停藥和不敢在醫師的指示下減停藥的兩極現象,並不是最理想的癲癇醫療,尤其在長期沒有發作,仍不敢在醫師的指示下進行減停藥,是一個非常困難的抉 擇。病人或家屬最擔心的夢靨,當然是毫無預警之下突然再發,因為這是一個很殘酷的打擊。在臨床上,減停藥的決定對癲癇病患往往是一項很困難的抉擇。有病人不願冒 著再發的可能性而減停藥,相反的也有病人要求在盡可能的情形下,提早減停藥;更有許多病人猶豫不決,希望醫師能夠給予建議或要求醫師代為決定。因此診療癲癇病人的醫師常會遭遇到的難題包括:病人的癲癇發作已至少兩年無發作後,是否可以停藥?那些人較適合停藥?何時可以開始停藥等問題。首先,醫師會提供一般減停藥再發機率的資訊,其次是告知比較不會再發的因素與容易引起再發的因素,以讓病人考慮做抉擇;同時還要病人考慮情緒或是再發後引起的後果等。最後,還要鼓勵病人就自己的立場,自行比較停藥與不停藥的優缺點,因為這是關乎目前服用藥物可能出現不良反應的擔心,與對持續服藥和可能再發時引起的心理衝擊,以及因再發而可能導致的意外及失去工作等問題。成人病人、兒童及其家長和醫師共同討論及交換意見後,最後由病人和/或家長做決定。
 
減停藥再發的機率
    癲癇發作緩解(一般指至少兩年完全沒有發作)的病人在減藥及停藥後再發的比率,文獻上報告的結果差異很大,範圍自6%到60%,其中兒童再發比率的範圍為12-67%,而一般平均估計的再發比率約為30-40%。美國神經學院的一個文獻分析,在53篇報告中,有52篇屬於研究設計良好的臨床研究,但只有1篇屬於設計更好的隨機分派控制之臨床試驗。減藥後癲癇發作再發的比率,總計兒童和成人的再發率為39.4%(1054/2957)。在8篇兒童的研究報告中,再發比率範圍為22-36%,平均為31.2%(431/1377),在9篇成人的研究報告中,再發比率的範圍為21%-66%,平均為39.4%(623/1580)。大部份的再發發生於停藥後六個月內。
   在英國及歐洲各國共同進行的一個設計週全而且參與研究病人最多的抗癲癇藥物停藥研究,包括癲癇發作已長期緩解的1013位病人,這些病人被隨機分派為繼續服藥或緩慢減藥而停藥兩組,其結果為停藥組在停藥起的2年內再發率為41%,而繼續服藥的病人在2年內的再發率為22%。這兩組病人再發比率的差異最大是在第一和第二年之間,過了兩年之後,再發的機會反而是繼續治療組較高,而不規則服藥或自行停藥等則是再發的主要因素。
 
減停藥後再發的危險因素
    綜合25篇文獻報告進行分析,所獲得與再發有相關的三個臨床因素,即癲癇發作的起始年齡,具有神經學病變和腦電圖異常。而有利於不再發的因素,包括服用抗癲癇藥物時,癲癇發作緩解至少2至5年、只有單一類型的部分或全盤癲癇發作、神經學檢查和智商均正常、治療後腦電圖變成正常等。英國和其它歐陸國家的停藥研究顯示,與預後有關的因素為緩解期限愈長,再發比率較小,而服用一種以上抗癲癇藥物和病史上若有強直陣攣發作,則再發比率增高,另外則發現腦電圖不是再發的預後因素。
   依開始發生癲癇年齡看來,再發危險性的比率以青少年開始者為最高,其次為成年人,最低的為兒童開始的癲癇。若與兒童期起始的癲癇相比,成人開始的癲癇的再發機率為1.34,而青少年期開始的癲癇,其再發機率則高達1.79。屬於既往症狀性癲癇,其再發率為原發性癲癇再發率的1.55倍。具有任何類型的異常腦波發現,其再發比率也增高為1.45倍。
 
歐美一般對於終止治療的建議
       由英國及歐陸國家所組成的Medical Research Council Antiepilpetic Drug Withdrawal Study Group已發表了很重要的停藥研究報告,這是一個至今最為嚴謹的多國家、多中心、前瞻性、隨機分派、對照的停藥臨床試驗。由此英國已規定停藥的絕對必要條件為,所有類型癲癇發作完全停止至少兩年,而且要有病人同意書。美國神經學院最近也公佈一個停藥的建議準則供醫師參考,不過醫師必須事先評估和權衡癲癇發作的再發對病人和社會的利與害。如果病人符合下列的條件時,醫師可以考慮終止病人的抗癲癇藥物治療,並且告知病人和其家長或監護人,好讓進一步做決定。其內容為
1.在服用抗癲癇藥物時至少已2至5年完全無癲癇發作(平均3.5年)。
2.單一類型的部分發作(單純部分或複雜部分或次發性全盤強直陣攣發作)或單一類型的原發性全盤強直陣攣發作。
3.正常神經學檢查結果和正常智商。
4.治療後腦電圖正常化。
 
病人最後的意願
    雖然從臨床經驗和臨床研究成果可以獲得一些較為具體的資料,以供終止服藥前的參考,但是這些對每位想要停藥的病人來說,都只是一種機率而已。若要確實知道每位病人是否需要長期服藥,唯一的途徑只有答應終止服藥,然後追蹤結果,才能獲得答案。但是在決定是否終止藥物治療,病人還是有其自身的考量,而且最後的決定權還是病人,也就是病人要自行承擔終止服藥所帶來的任何風險。不過,不終止服藥也並不能保證一定會持續永不發作。
病人應配合的事項
若要開始減少而至終止抗癲癇藥物時,病人必須嚴格遵守正常且規律的生活,即應有充足的睡眠和避免飲酒、不宜從事危險性的職業或休閒活動,當然還是要規則依指示服藥,若有任何症狀或發作應立即回診,不宜自行立即加量。
  
減停藥時再發的處置
  若有再發時,一般發生於減藥期間或完全停藥後1至2年內,而絕大部份的再發都發生於停藥後6個月內。在減停藥過程中或結束不久,有癲癇發作再發時,所面臨的問題有二,第一個是要判斷是否因為快速的減停藥而引起的藥物戒斷發作,此時要仔細由病史中確定病人是否遵從減停藥的原則與方法。此種類型的發作一般的表現為全盤強直 陣攣發作且屬良性,渡過此段時間後,往往不會再發。第二個問題是表示病人的確需要繼續服藥,才能抑制癲癇發作的再發。不過普遍說來,一般在恢復原來的服用藥物後,都很容易再獲得控制。
 
終止治療後的追蹤
    完全停藥後仍須追蹤一段期間,最好在完全停藥後的一個月、二個月、三個月、六個月、一年和二年時回診。此時除了回答病人的疑問外,尚可確認是否完全沒有任何癲癇發作,或是否仍有小發作或預感,而需要重新仔細評估。
結語
再次強調,隨意自行減停藥和不願意減停藥的兩極現象,並不是最理想的癲癇醫療,尤其在經過一段長時間的完全無發作後,是否減停藥,是一個重大且困難的抉擇。我常常告訴病人:「做這個抉擇,如同買大樂透。」在考量減停藥的優缺點之後,最終總要做出一個自己能夠負荷的機率性抉擇。
祝大家好運。

參考資料:
1.施茂雄,蔡景仁:台灣癲癇醫學會網站:癲癇醫療指南。http://www.epilepsyorg.org.tw/contents/med%20guide11.htm






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