頑性癲癇治療的選擇：迷走神經刺激術
陳滄山醫師/新樓醫院神經內科主任暨協會前理事長
前言
癲癇的盛行率占所有人口的0.5-1%。大部分的病患都可藉抗癲癇藥物來有效控制發作，但是仍有近30%的患者是屬於控制不良的頑性癲癇。對於這類藥物難以控制的癲癇，過去僅能選擇外科手術來治療。不過並非所有頑性癲癇皆適合外科治療，有些非腦部局部啟始(focal onset)的癲癇，或是雖局部發作，卻有多處腦部放電病灶的癲癇，皆不適合外科手術。自從美國藥物食品管理局(FDA)在1997年核准了迷走神經刺激術作為頑性，且局部發作為啟始的癲癇輔助療法後，也為這類患者開啟了一扇窗，讓他(她)們有了多一項的治療選擇。
歷史沿革
人體的神經系統可分為中樞神經，周邊神經及自主神經系統三部分，迷走神經是人體12對顱內神經中的第10對，亦屬於自主神經系統的一部分，其功能是控制腺體及內臟的活動。迷走神經源自於延腦的迷走神經核，經過頸靜脈孔到達頸部，再進入胸腹部，而迷走神經核與腦部許多部位也有訊息上的連接。迷走神經刺激術乃是刺激由頸部到腦部的這段迷走神經。早在1883年，美國神經學家James Corning即提出假說，表示藉由活化迷走神經可抑制癲癇發作。他誤以為癲癇是起因於局部腦充血，因此藉由刺激迷走神經可使心臟的心搏血量減少，腦部的血流也將減少而壓抑癲癇發作。即使學理有問題，但假設提供指引的方向似乎還算正確，因此有許多學者朝這個假說去做實驗印證。1938年，Bailey和Bremer以迷走神經刺激貓，在其眼眶額葉皮質測得同步性(synchronized)的腦波活動。1947年，Mac Lean及 Pribram在動物實驗中也發現腦部的腦波經由迷走神經刺激而在額葉變慢。1951年Dell及Olson經由這個刺激發現改變了貓的丘腦腦部活動。1985年，Zabara首先做動物試驗，以迷走神經刺激狗而達到抑制癲癇的效果。到了1988年，Penry及Wilder首先將一組電極及刺激發電器植入人體內進行迷走神經刺激治療癲癇，並且獲致不錯的成效。此後此技術的臨床應用愈來愈受重視，也讓更多的科學家投入這項研究。歐洲和美國也分別在1994年及1997年核准了此項技術用於癲癇的輔助治療。
治療原理與實務
迷有神經刺激為何可減少癲癇的發作其實並不是很清楚，正如同有不少抗癲癇藥物的作用機轉迄今仍不明確。有一些研究顯示接受長期的神經刺激患者，其腦脊髓液內的抑制性神經傳遞物質GABA的濃度會增高。這項治療技術乃是由外科醫生先在病人左胸前皮下埋一個放電器，另加一條傳遞脈衝的導線連接在頸部內迷走神經的電極。放電器以一定的時間間隔，比如說每5分鐘，加上30秒的間隔，定時定量產生電刺激循環。亦可讓患者的手戴上磁石感應器製成的戒指或手鍊(外來磁場)，當癲癇發作的預兆產生時，患者自行將該感應器接近埋於胸口皮下的放電器使之感應放電來中斷即將發生的癲癇放電波或降低發作時間與其嚴重程度。
臨床成效與副作用
最近二十年來已經有數百篇關於迷走神經刺激術的相關論文，絕大多數患者都有不錯的癲癇控制效果。2004年的一篇美國研究追蹤了48個頑性癲癇病人接受持續的迷走神經刺激術長達12年以上，所有患者的平均發作降低率在一年以後平均達26%，5年達30%，12年以後則達52%。另有一篇針對12歲以下的幼童因頑性癲癇接受迷走神經刺激術的觀察發現，整體的發作次數下降率是55%，其中37%的患者甚至達到降低90%以上的發作頻次。
至於副作用並不嚴重，通常在剛開始做神經刺激初期會有輕微的咳嗽、喉嚨癢，聲音沙啞及呼吸困難。經過一段時間的治療後，大多數患者的副作用會改善，至少也不致於影響日常生活。
結語
